OSO.5345.	

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O ZAMELDOWANIU
 
                                                             Wójt Gminy Kozłów
1. Dane wnioskodawcy:
Nazwisko ……………………………………………………………………
Imię (imiona) ………………………………………………………………..
Adres ………………………………………………………………………...
Telefon ………………………………………………………………………

2. Dane osoby, której wniosek dotyczy
Nazwisko ……………………………………….., imię (imiona)………………………………….………… 
Adres ……………………………..……….. 32-241 Kozłów, Nr PESEL ……………...……………………
Data i miejsce urodzenia  …………………………………………………………………………….………

3. Rodzaj zaświadczenia
□ Zaświadczenie o zameldowaniu na pobyt stały
□ Zaświadczenie o zameldowaniu na pobyt czasowy
□ Zaświadczenie o ilości osób zameldowanych w lokalu lub ich braku. 

4. Uzasadnienie potrzeby uzyskania zaświadczenia

  

    ….……………….…….…………………            ………..…...…………………………….………..
                miejscowość, data                                                      czytelny podpis